José Barta. 23 de abril 2020
Como resulta obvio, toda estrategia, incluida la del combate por la salud de una gran población, exige establecer unos objetivos plausibles y medibles,
Lo segundo es que, dada la necesidad de incorporar a todos los ciudadanos a dicha batalla, resulta imprescindible publicitar dichos objetivos, la manera en que cada persona puede contribuir a su logro, y cuales son las fases y riesgos del proceso. Descubrirles la trascendencia de sus acciones y dejarles claro que se confía en ellas, desde mi experiencia, resulta critico para su colaboración.
En el ámbito de la gestión, la asunción de competencias y responsabilidades por parte del Gobierno central, en el diseño e implementación de una estrategia de ámbito nacional, no puede confundirse con la centralización de decisiones y actuaciones; más bien debe apoyarse en la coordinación de las distintas capacidades autonómicas, respetando la asimetría en la evolución geográfica de la enfermedad, que exigirá distinto nivel de actuación local, dentro del marco general. Es preferible marcar objetivos y dar criterios de actuación, a establecer prohibiciones. Sin perjuicio de la necesaria supervisión.
He simplificado la hoja de ruta en tres Fases, siendo la última aquella en la que, tras la obtención de una vacuna realmente contrastada como eficaz, se procede a desarrollar un Plan General de Vacunación para toda la población, al objeto de que pueda volver toda ella a la normalidad en sus actividades familiares, sociales y profesionales.
Debemos ser conscientes de que el margen de acierto, con una gran población vulnerable, depende de nuestra capacidad de agregar y analizar datos en tiempo real. Este será uno de los objetivos prioritarios.
La actual globalización de las relaciones interpersonales, exige que los responsables estatales de la salud pública, se mantengan alerta ante cualquier brote epidémico, o contaminante, mundial, que amenace con traspasar fronteras, recabando el máximo de información relevante. Desde esta perspectiva, el envío de ayuda especializada a las poblaciones afectadas, beneficia a todos.
El SARS-CoV-2, causante del Covid-19, es un coronavirus que se transmite mediante gotas de Flügge, que se expulsan de forma inadvertida por boca y nariz, al realizar acciones como toser, hablar e incluso espirar. También se ha detectado su presencia en orina, heces y posiblemente en sangre. Se transmite de persona a persona, directa por salivación, o indirecta al contaminar una superficie sobre la que se manipula (fómites), accediendo a las manos y de ahí a la boca o nariz. Su capacidad de contagio es muy elevada pero se desconoce actualmente el dato real, en la medida en que no se controla la infección de asintomáticos. En cualquier caso se ha demostrado capaz de desbordar la capacidad de respuesta de las estructuras sanitarias de numerosos países.
Un elemento critico para todas las fases, a cuidar incluso antes de la declaración de Alerta, son las medidas y equipos de protección y detección precoz de posibles contagios, de trabajadores del sector sanitario y asistencial (residencia 3ª edad, etc.) y trabajadores en otros servicios esenciales (seguridad pública, mantenimiento y conservación de redes de abastecimiento de agua, electricidad, gas, limpieza zonas comunes, etc.), adecuados a los riesgos de exposición de cada actividad.
FASE I: Salvar vidas evitando el colapso del sistema sanitario
El objetivo prioritario es ralentizar la propagación, ganando tiempo para poner en marcha los instrumentos de seguimiento y control personalizados, evitando que colapse el sistema sanitario, y permitiendo a los profesionales del mismo mejorar sus protocolos de actuación.
El ámbito de aplicación de esta fase es el correspondiente al territorio en el que se han detectados casos con desenlace fatal, apreciándose una dinámica de rápido crecimiento de ingresos hospitalarios.
El desencadenante para implementar las medidas de la FASE I a nivel nacional, es la existencia de casos confirmados, en múltiples ubicaciones geográficas de todo el país, que no se pueden rastrear desde otros casos conocidos.
Como comentaba anteriormente, el primer objetivo de la Fase I es salvar vidas retrasando la transmisión del SARS-CoV-2, para:
- Aumentar la capacidad de realización de pruebas, para lograr evaluar a todos aquellos pacientes con síntomas y a sus contactos cercanos
- Lograr que el sistema sanitario sea capaz de tratar eficazmente tanto a los pacientes con COVID-19, como al resto de pacientes.
A falta de tecnologías que permitan aislar a cada ciudadano, con una barrera antivírica personal, sin dificultar sus relaciones sociales y profesionales, los procedimientos más eficaces para cortar, o minimizar, los contagios interpersonales pasan por:
- Cerrar espacios comunitarios de reunión, como parques, colegios, centros comerciales, restaurantes, hoteles, museos y gimnasios…
- Establecer distancias mínimas de separación entre personas en el ámbito profesional, acceso a tiendas de alimentación, farmacias, etc.
- Promover el teletrabajo
- Controlando aeropuertos, estaciones de ferrocarril, etc., limitando los viajes a los estrictamente necesarios
- Suprimir autorizaciones para reuniones multitudinarias
- Emitir avisos de permanencia en el hogar, en zonas críticos donde la transmisión es particularmente intensa (es decir, cuando los recuentos de casos se duplican en una Comunidad, o localidad, cada tres o cinco días)
- Monitorear el grado de cumplimiento del distanciamiento físico, por parte de la comunidad, así como la instrucción general de permanecer en casa, ajustando los mensajes en función del nivel de riesgo, según corresponda. Aplicando incentivos para su cumplimiento
- Dada la evidencia de que es posible la transmisión asintomática y presintomática de COVID-19, se debe alentar a todos, incluidas las personas sin síntomas, a usar máscaras faciales, incluso de elaboración casera, mientras se encuentren en público
La FASE I no tiene por que asociarse exclusivamente a confinamiento en las viviendas para el total de la población, salvo servicios esenciales; este puede regularse para zonas muy concretas dentro de una gran ciudad, o solo para personas de alto riesgo. Las medidas pueden flexibilizarse en función de la evolución de la infectación y de la capacidad de respuesta de los servicios sanitarios.
Criterios básicos para pasar a Fase II
Cuando una Comunidad Autónoma, informe una reducción sostenida en contagios, durante al menos 11 días (en el rango máximo de incubación), y los hospitales locales puedan tratar de manera segura a todos los pacientes que requieren hospitalización (por Covid-19 o por cualesquiera otra causa), sin recurrir a los estándares de atención de crisis, teniendo el sistema sanitario de la zona la capacidad de evaluar a todas las personas con síntomas de infección, así como la de realizar un monitoreo activo de todos los casos confirmados y sus contactos.
FASE II: Pasar de controlar población a controlar colectivos y personas concretas
El objetivo de esta fase es la recuperación, dentro de los necesarios controles y cautelas, de los estándares mínimos de relación social y profesional.
El progreso de esta fase dependerá en gran medida de la capacidad del sistema sanitario para identificar y controlar:
- Personas no infectadas calificadas de alto riesgo. Deberán seguir cautelas de confinamiento domiciliario
- Personas infectadas con diversa sintomatología. Con tratamiento y seguimiento domiciliario (afectando a toda la familia) o en hoteles adaptados, o ingresados en hospital
- Personas infectadas asintomáticas. Deberán permanecer en confinamiento domiciliario (afectando a toda la familia) o en hoteles adaptados, hasta su alta medica
- Personas sanas. Podrán trabajar con las debidas cautelas en cuanto a distancia con terceros, mascarillas y guantes
- Personas inmunes, por haber pasado la enfermedad generando anticuerpos suficientes para no recaer, al menos en un plazo razonable. Pueden realizar vida normal, pudiendo incluso ocuparse de personas de riesgo no infectadas, con cautelas por la posibilidad de la transmisión indirecta (fómites)
Para ello es imprescindible aumentar la capacidad de realizar pruebas de diagnóstico y crear una gerencia de tratamiento de datos, para compartir rápidamente los resultados.
Las pruebas de diagnóstico en el punto de atención en el mismo día (ampliamente disponibles en entornos ambulatorios) son cruciales para identificar casos, incluidos aquellos con infecciones asintomáticas y leves.
La implantación de un sistema a escala masiva de rastreo de contactos con nuevos infectados, y control del aislamiento y cuarentena de enfermos en domicilio, resulta crítica para anticiparse a futuros brotes.
También se debería contemplar la expedición de certificados electrónicos a las personas inmunes, al objeto de facilitar sus desplazamientos y cometidos profesionales.
En la medida en que se avance en los anteriores objetivos, se podrá:
- Levantar las estrictas medidas de distanciamiento físico de la FASE I
- Permitir la apertura de la mayoría de empresas, escuelas, centros comerciales, etc., del ámbito territorial calificado en estado de FASE II
- Continuar controlando rigurosamente la transmisión del Covid-19 para evitar tener que volver a la Fase I. Esta posibilidad siempre existe
Alertas para volver a la Fase I:
A medida que se reduzca gradualmente el distanciamiento físico, la vigilancia será esencial para identificar rápidamente un aumento de casos en la Comunidad Autónoma.
Una Comunidad Autónoma deberá volver a la Fase I, para “ralentizar la propagación”, si no puede relacionar por rastreo un número sustancial de nuevos casos a casos ya conocidos; si se produce un aumento sostenido en los casos nuevos durante cinco días; o si los hospitales de la Comunidad ya no son capaces de tratar de manera segura a todos los pacientes que requieren hospitalización.
FASE III: Vuelta a la normalidad
Las restricciones de distanciamiento físico y otras medidas de laFase II se podrán levantar una vez que se haya desarrollado una vacuna, de probada seguridad y eficacia, o existan otras opciones terapéuticas que puedan usarse para la prevención, o el tratamiento del Covid-19, y que tengan un impacto medible en la actividad de la enfermedad, pudiendo ayudar a recuperar pacientes muy enfermos.
En el supuesto más favorable, como es el de la producción de una vacuna eficaz, se deberá establecer un Plan Nacional de Vacunación obligatoria, que tenga en cuenta las disponibilidades comerciales de la misma, los colectivos de máxima prioridad, como serian las personas de mayor riesgo, por razones de salud o de actividad laboral, y los plazos máximos para llegar al total de la población no inmunizada.
OBSERVACIÓN FINAL:
Un país como el nuestro, en el que el turismo internacional supone un porcentaje superior al 12 del PIB, quedará muy expuesto si abre sus fronteras, antes de culminada la FASE III, sin tener en cuenta el riesgo de contagio que pueden suponer dichos visitantes, dado que no bastará con la situación sanitaria del país de origen de cada viajero, sino de su exposición personal a la infección.
La visualización de los pasos sucesivos, precisos para afrontar con éxito la batalla del Covid-19, dan idea de los posibles plazos en que nuestra sociedad logrará alcanzar la normalidad.